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被申請(qǐng)單位名稱（XXX人民政府或XXX鎮(zhèn)、局）： 申請(qǐng)時(shí)間: |
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申 請(qǐng) 人 信 息
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公民 |
姓 名 |
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工作單位 |
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證件名稱 |
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證件號(hào)碼 |
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聯(lián)系電話 |
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郵政編碼 |
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電子郵箱 |
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傳 真 |
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聯(lián)系地址 |
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法人/其它組織 |
名 稱 |
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法人代表 |
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聯(lián)系人姓名 |
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聯(lián)系地址 |
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聯(lián)系人電話 |
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郵 編 |
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電子郵箱 |
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傳 真 |
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所 需 信 息 情 況
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所需信息的名稱 |
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所需信息的內(nèi)容描述 (盡量詳細(xì)，如制作政府信息的單位名稱、標(biāo)題、文號(hào)、索引號(hào)、年份、正文關(guān)鍵字、主要內(nèi)容等) |
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所需信息的載體形式 |
□紙質(zhì) □數(shù)據(jù)電文 |
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身份證復(fù)印件 正面粘貼處 |
獲取信息的方式 □ 傳真 □郵寄 □ 當(dāng)面領(lǐng)取 □電子郵件 □ 現(xiàn)場(chǎng)查閱 |
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